ALLA UNIONE MONTANA ALTA VALLE DEL METAURO 
	VIA MANZONI N. 25
URBANIA

OGGETTO: Domanda di ammissione alla selezione pubblica per titoli ed esami per la formazione di una graduatoria triennale per assunzioni a tempo determinato tempo pieno o parziale di figure professionali con qualifica di “Agente di Polizia Locale”.

Il sottoscritto/a __________________________________________________ consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000), 
C H I E D E
Di essere ammesso/a alla selezione pubblica in oggetto ed allo scopo
D I C H I A R A
Sotto la propria responsabilità:
-	di essere nato a ____________________ il ____________________;
-	di essere residente a ____________________ in Via _____________________;
-	codice fiscale __________________________________,
-	recapito telefonico ______________, e-mail _____________________ PEC _______________
-	il domicilio al quale deve essere fatta qualsiasi comunicazione relativa alla selezione, se diverso dalla residenza, è il seguente: __________________________________;
-	di impegnarsi a comunicare qualsiasi variazione di indirizzo che si verificasse, sollevando l’Ente da ogni responsabilità in caso di mancata reperibilità;
-	di essere cittadino italiano (o di uno stato appartenente all’Unione Europea ______________);
-	di godere dei diritti civili e politici;
-	di non essere escluso dall’elettorato politico attivo e di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di __________________;
-	di essere in possesso del seguente diploma di scuola media secondaria  di secondo grado (licenza scuola media superiore) richiesto per l’ammissione alla selezione __________________________________________conseguito in data ___________________ presso ________________________________________, con la seguente votazione ________;
-	di essere in possesso dei seguenti ulteriori titoli di studio:
a)	____________________________________________conseguito in data _____________ presso ________________________________________, con la seguente votazione ________;
b)	____________________________________________conseguito in data _____________ presso ________________________________________, con la seguente votazione ________;
c)	____________________________________________conseguito in data _____________ presso ________________________________________, con la seguente votazione ________;
-	di essere in possesso della seguente esperienza professionale, svolta presso le seguenti pubbliche amm.ni:

AMMINISTRAZIONE	PERIODO DAL – AL	ORARIO SETTIMANALE	QUALIFICA	PROFILO PROF.LE	

					

					

					
-	di non essere stato destituito, dispensato o dichiarato decaduto dall’impiego presso una pubblica Amministrazione
-	di non avere riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso. In caso contrario indicare le condanne riportato, la data di sentenza e l’autorità giudiziaria che l’ha emessa:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
-	di possedere l’idoneità fisica all’impiego;
-	di essere, nei riguardi degli obblighi militari, nella seguente posizione: _____________;
-	di accettare tutte le condizioni del bando relativo alla presente selezione pubblica.
Allega alla presente:
1. copia fotostatica di un documento di riconoscimento;
2 . curriculum vitae;
3. _________________________________________________________________.

Data, ______________________

	___________________________
	(firma)